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En qué casos hay desafiliación de la EPS

Le contamos cuáles razones podrían causar que lo desafilien de su empresa promotora de salud.

Redacción Gestarsalud

Empecemos diciendo que todos los residentes de Colombia tenemos la obligación de afiliarnos al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), ya sea en el régimen contributivo o en el régimen subsidiado. Cuando esto sucede los afiliados adquieren derechos y obligaciones, y dentro de estas obligaciones se contemplan algunas para no ser desafiliados de la empresa promotora de salud.

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Una vez se efectúa la afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, que recordemos, es un acto que se realiza sólo una vez en la vida, el afiliado escoge la EPS que le brindará acceso a los servicios de salud respectivos.

Ahora bien, si usted se pregunta por cuáles razones lo pueden desafiliar de su EPS acá le contamos.

Según las normas vigentes la desafiliación del Sistema General de Seguridad Social en Salud se da por el fallecimiento del afiliado, cualquiera sea el régimen al cual pertenezca; y en el caso de que los afiliados no cumplan con las condiciones legales para contar con la calidad de afiliado que le corresponde.

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Sin embargo, lo primero que hay que decir es que dependiendo de su régimen existirán diferentes razones.

Desafiliación al régimen subsidiado

Recordemos que en el régimen subsidiado se encuentran afiliadas las personas que por sus condiciones de vulnerabilidad no pueden cotizar en el régimen contributivo, es decir, que cumplen con lo dispuesto por la ley para estar en el régimen subsidiado.

En este caso, en el régimen subsidiado cuando la autoridad territorial o la EPS identifiquen que los afiliados a este régimen no cumplen las condiciones para ser beneficiarios del mismo, se da inicio a la actuación administrativa para la exclusión como afiliado.

Si el escenario es como el mencionado anteriormente, entonces se evaluará si la persona cumple las condiciones necesarias para pertenecer al régimen contributivo y se dará la movilidad a este régimen en la misma EPS; o si ya ha cumplido la permanencia mínima que ordenan las normas puede escoger la EPS a la cual pertenecerá, según explica la abogada Alejandra Avella, especialista en asuntos corporativos, gerencia jurídica, seguridad social, asuntos regulatorios, gestión pública, talento humano y líder de asuntos corporativos y jurídicos.

En diálogo con Gestarsalud, Avella indicó qué “Este es uno de los escenarios que más se puede presentar y que usualmente conocen los usuarios como la desafiliación al régimen y a la EPS, pero que realmente es un traslado o un proceso de movilidad“, explica.

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Desafiliación del régimen contributivo

En el caso del régimen contributivo la suspensión del acceso a los servicios de salud de las EPS se hace efectiva por dos razones, primero por no acreditar la condición como afiliado cotizante o beneficiario, y segundo por no pagar 2 meses consecutivos de las cotizaciones.

"En el caso de la suspensión por no acreditación de la condición, se da cuando trascurridos tres (3) meses desde el primer requerimiento que hace la EPS para que alleguen los documentos que acreditan la condición de los afiliados, esto no se hace por parte del afiliado cotizante. Se deben agotar los procedimientos que para cada caso establecen, los cuales son necesarios e indispensables para que el afiliado ejerza su derecho de defensa", explica Avella.

"Ahora bien, en el caso de la suspensión de la afiliación porque el afiliado cotizante dependiente o independiente incurra en el no pago de 2 meses consecutivos, deben ser sin que exista el allanamiento a la mora por parte de la EPS, es decir sin que la EPS lo hubiere requerido en los términos que establecen las normas vigentes del SGSSS", enfatiza la abogada.

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Así mismo, explica que durante la suspensión de la afiliación por mora, no hay acceso a los servicios de salud por parte de la EPS en la cual se encuentren inscritos los afiliados con las excepciones ya enunciadas.

"En lo relacionado con los documentos para acreditar su condición, tendrán derecho a la atención inicial de urgencias", concluye la profesional.

¿En caso de existir desafiliación que deben hacer estás personas para no quedar desprotegidas?

Cuando se presentan algunas de las situaciones enunciadas se activa el período de protección laboral o el mecanismo de protección al cesante, que según Avella "en otras circunstancias puede convertirse la persona en beneficiaria de otra, o ser afiliado adicional, o si cumple con las condiciones requeridas o la movilidad al régimen subsidiado si concurren las características definidas para tal efecto o puede convertirse en afiliado de un régimen exceptuado o especial", enfatiza la abogada.

En concreto, para cada caso se debe revisar cual sería el mecanismo de protección que le permitirá no estar desprotegido o cual se puede activar según la situación particular que se presente.

¿Existen algunas acciones aparte de las ya mencionadas que los usuarios realicen y puedan ocasionar la desafiliación?

Según Avella el SGSS puede dar la terminación de inscripción a una EPS sí:

1. El afiliado y su grupo familiar se trasladan a otra EPS.

2. Cuándo siendo un trabajador dependiente el empleador reporta la novedad de retiro laboral y no se realiza el reporte del afiliado como cotizante independiente o beneficiario.

3. Cuando se pierde la capacidad del trabajador independiente y no puede acreditar las condiciones para continuar cotizando, ni para ser beneficiario ni para que opere la movilidad al régimen subsidiado conforme a las normas previstas.

4. Cuando siendo el afiliado beneficiario ya no puedan soportar las condiciones para ostentar dicha condición y no tener la posibilidad de ser cotizante dependiente o independiente.

5. Cuando el afiliado y su núcleo familiar fijan su residencia fuera del país.

6. Cuando el afiliado reúne los requisitos y condiciones para pertenecer a un régimen exceptuado o especial.

Finalmente es indispensable precisar que el efecto de la finalización de la inscripción en una EPS es la cesación de la obligación de la prestación de los servicios de salud.

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