Gestarsalud hace contribuciones al debate para una reforma sectorial de avanzada, que solucione los principales problemas que afectan a los usuarios.
Por: Equipo técnico de Gestarsalud
El presidente Gustavo Petro designó como ministro de Salud al doctor Guillermo Alfonso Jaramillo, médico cirujano, conocedor del sistema de salud y con experiencia en diversos cargos públicos. Desde Gestarsalud, gremio de EPS que principalmente operan el régimen subsidiado de salud, saludamos su designación y, con ánimo de aportar a la coyuntura, reiteramos algunas propuestas que podrían contribuir a resolver los problemas existentes.
Esta contribución al debate se basa en la defensa del seguro de salud como parte del derecho irrenunciable a la seguridad social plasmado en el artículo 48 de la Constitución Política, que obliga al Estado a prestarlo posibilitando la participación de los particulares con sujeción a los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia.
Una reforma debe mejorar lo existente y cambiar todos los aspectos que generen barreras en el acceso de los servicios de salud de los habitantes del país. Las EPS se han enmarcado en un sistema regulado por el Gobierno Nacional, que ha venido adaptándose en 30 años a diferentes retos. Es por esto que entendemos el objetivo central del actual Gobierno de garantizar el goce efectivo del derecho y la necesidad de facilitar y mejorar el acceso a los servicios de salud de toda la población, en especial de la más vulnerable, con soluciones novedosas que no pongan en riesgo la operación del sistema de salud y por lo tanto la garantía del derecho. En ese contexto se hacen estos planteamientos.
1. Transformación de las EPS
En el debate actual de la reforma ha quedado demostrado que algún ente debe realizar ciertas funciones como son: organizar la red prestadora de servicios, garantizar la atención en salud en todos los niveles de atención a los usuarios, adelantar el recaudo y cobro de las cotizaciones, administrar riesgos en salud y operativos, realizar compras de servicios de salud racionales que cuiden los recursos, realizar la referencia y contrarreferencia de pacientes y liquidar y pagar prestaciones económicas, entre muchas otras.
El proyecto de reforma plantea una transformación de las EPS a Entidades Gestoras de Salud y Vida, que, se asume, se encargarán de administrar el nivel medio y alto de complejidad de los servicios de salud.
No hay duda de que las EPS deben evolucionar en su función de aseguramiento y es necesario introducir unas reglas de juego en donde realmente el sistema reconozca positivamente a las entidades que agregan valor y mejoran los resultados en salud de la población.
Consideramos inconveniente mezclar los roles de aseguramiento y de prestación de servicios de salud en instituciones como los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS), que deberían concentrarse en la atención primaria altamente resolutiva.
Gestarsalud apoya decididamente la estrategia de los CAPS en su función de prestadores de servicios de salud que le resuelvan a los usuarios un alto porcentaje de sus necesidades en salud en forma expedita y con proximidad geográfica a los sitios de residencia o trabajo de las personas e incluso propone que las EPS apoyen la construcción de los CAP.
De otro lado, es necesario mantener el concepto de la Unidad de Pago por Capitación porque es la que permite controlar los gastos en salud y generar eficiencias dentro del sistema, pero debe ajustarse su reconocimiento en función de los resultados en salud y la satisfacción de los usuarios, como ya ha sido propuesto en este debate.
De igual manera, es válido utilizar figuras como el giro directo desde la ADRES con el fin de agilizar el flujo de recursos entre los pagadores y los prestadores de servicios de salud sin que ello signifique eliminar la función del aseguramiento en salud.
En tal sentido, la función de compra y de contratación de servicios de salud es esencial y debe mantenerse en cabeza de las entidades Gestoras de Salud y Vida dado que los manuales tarifarios sin contratos que los regulen sólo tienen como consecuencia el aumento injustificado de las frecuencias de uso y hacen imposible la utilización de pagos prospectivos que, conforme a la experiencia reciente en Colombia, han demostrado tener importantes ventajas tanto para las entidades de aseguramiento como para los prestadores de servicios de salud.
2. Giro directo ampliado
En el escenario de una reforma que mantenga en el sistema un responsable del aseguramiento es posible la extensión del giro directo. La ADRES tiene los desarrollos y los procesos para hacerlo masivo y la facturación electrónica podría ayudar a controlar el estado de cada factura que debería resolverse en orden y sin privilegiar en la auditoría a ningún proveedor.
La primera versión de la propuesta de los partidos de coalición contenía una propuesta interesante similar a la que proponen los pacientes. El manejo de la tesorería para atención en salud de los recursos de la UPC que se reconozcan por cada afiliado puede darse en cuentas individuales por la ADRES, que puede girar con fundamento en las auditorías que realice cada Gestora de Salud y Vida. De esa forma, los recursos para gasto en salud permanecerían como disponibles en la ADRES y así se contabilizarían en cada Gestora mientras se ordena el pago por parte de estas entidades. Los rendimientos financieros que produzcan se utilizarían igualmente para la atención en salud.
El Gobierno puede unificar los criterios de auditoría y realizar auditorías selectivas para verificar el proceso.
Uno de los riesgos más grandes que tuvo el FOSYGA y después ha tenido la ADRES ha sido el proceso de auditoría de cuentas. No ha sido posible estandarizar que se haga de manera sistemática, ordenada, sin riesgos y sin las complejidades propias de un contrato que se ha asumido como de consultoría en el marco de la Ley de Contratación Pública que rige a la ADRES, cuando en realidad se trata de otro tipo de servicio. Los costos de estos procesos en la ADRES han sido superiores que los hechos por las EPS, que han logrado estandarizar de mejor forma el proceso, hacer seguimiento, mantener información y realizar la revisión a menores costos.
3. Reducir al máximo los trámites para el usuario
Los procesos de autorización, si bien están regulados desde hace varios años, impactan en la percepción de servicio de las personas y es claro que se necesitan reducir los trámites.
Desde el Decreto Ley 019 de 2012 el sistema viene evolucionando hacia la eliminación de las autorizaciones en atenciones de primer nivel y cuando se trata de enfermedades de alto costo. Estas autorizaciones no deberían exigirse en varios servicios que deben prestarse a través de redes integradas e integrales. La aplicación plena del Decreto 441 de 2022 debe ser un imperativo. Las EPS han adaptado sus procesos al cumplimiento del Decreto, pero se requiere más información para que el usuario sepa la forma cómo debe transitar dentro del sistema en cada ruta de atención. El Gobierno ha planteado la eliminación plena de las autorizaciones, lo cual se comparte.
La orden de medicamentos o de ayudas diagnósticas de baja complejidad en pacientes crónicos de hipertensión arterial, diabetes y otras, con excepción de la consulta de primera vez, debería poder hacerse virtual, a elección del paciente, sin que medien autorizaciones. No obstante lo anterior, quien sea el pagador debe realizar las provisiones por esa demanda en curso o por la demanda no conocida. Esto como una forma de proteger al prestador. La reserva técnica actual que es una cuenta de naturaleza pasiva pretende esta protección.
Desde Gestarsalud y sus EPS agremiadas existe el compromiso de que se reduzcan al máximo los trámites a los que se enfrentan los usuarios y por eso se deben seguir revisando los procesos internos y continuar los planes de mejora a los canales de atención.
4. Plan Maestro de Inversiones Públicas
Es un hecho innegable que la oferta de servicios de salud en el país está muy por debajo de los estándares internacionales y no ha crecido al mismo ritmo que ha crecido el aseguramiento en salud.
Para 1995 Colombia contaba con una cobertura de salud del 29,2 por ciento de la población 1 y contaba con 1,5 camas hospitalarias por cada 1.000 habitantes 2. Actualmente el país cuenta con una cobertura del 98,8 por ciento y un indicador de 1,7 camas hospitalarias por cada 1.000 habitantes. Es decir, mientras la cobertura del seguro de salud se triplicó en los últimos 25 años, el crecimiento de camas tuvo un ligero aumento del 15 por ciento, que a todas luces resulta insuficiente para atender esa nueva demanda. De hecho, si el crecimiento de camas hubiese tenido el mismo comportamiento de la afiliación, el indicador estaría en 4,5 camas por 1.000 habitantes, cifra muy cercana al promedio de los países de la OCDE que se sitúa en 4,7.
Por eso debe haber un plan maestro de inversiones públicas en salud, el cual ya se plantea en el proyecto de Gobierno y en otras iniciativas e incluye las prioridades de inversión pública en todos los niveles de atención, incentivos a la inversión privada especialmente para inversión en zonas priorizadas por el propio Gobierno y recursos públicos frescos, diferentes al gasto recurrente en salud. Así mismo se deben contemplar incentivos para la inversión pública regional, especialmente con cargo a regalías.
Las inversiones en infraestructura de baja complejidad deben apuntar al cumplimiento de requisitos de habilitación, pero adquieren pleno sentido si se acompañan de una política integral para el mejoramiento de su capacidad resolutiva, tanto desde el talento humano disponible de manera presencial, como de su infraestructura tecnológica para la telemedicina.
La creación de un Fondo para el Desarrollo de los Hospitales Públicos apuntaría al desarrollo y mejoramiento de la infraestructura de prestación de servicios de salud y financiaría y promovería el plan maestro de inversiones públicas en salud. Este podría ser administrado por la ADRES o por la banca de segundo piso.
La estructuración de los proyectos públicos puede estandarizarse y ser más ágil. Para esto existen unas capacidades estatales que pueden aprovecharse tanto en la Financiera de Desarrollo Nacional como en la banca de segundo piso como Findeter.
5. Formación de especialistas
El Talento Humano en Salud debe aumentar y distribuirse mejor. El país no cuenta en varias especialidades con suficientes médicos para atender una demanda creciente generada por la ampliación de la cobertura en salud y la oferta existente se concentra en los grandes centros urbanos. De hecho, el acceso a médicos especialistas es uno de los principales problemas que enfrentan los pacientes y el principal motivo de quejas y tutelas.
En la exposición de motivos del proyecto de ley se hace énfasis en la falta de oportunidad en el acceso a servicios autorizados por las EPS, con lo cual queda claro que esa inoportunidad no es por demoras administrativas sino por insuficiencia de personal de oferta de servicios especializados que es hoy el gran cuello de botella del sistema.
Debe evaluarse lo ya propuesto en otras oportunidades por otros Gobiernos y lideres del sector: que las IPS universitarias y acreditadas puedan titular especialidades médicas y se cree el programa de becas para formación de especialistas, con incentivos para la presencia de profesionales en las diferentes regiones del país. Debería ser posible establecer formas de pago o remuneración diferenciales para los prestadores que operen en municipios en los que, según definición del Ministerio de Salud, se deban generar incentivos para el Talento Humano.
Pero más allá de eso, se necesitan formación y entrenamiento para que el Talento Humano disponible sea capaz de resolver los principales problemas de salud directamente en las zonas rurales y dispersas. En estos territorios los médicos que están en sus años rurales deberían tener el entrenamiento y la autorización legal, como ocurría antes, para intervenir en algunas situaciones de salud. Por actos administrativos se ha limitado esta posibilidad que es necesaria rescatar.
6. Fortalecimiento de la ADRES
La ADRES sustituyó al FOSYGA, que era un fondo cuenta sin personería jurídica ni planta de personal propia, según rezaba la ley 100 de 1993. No obstante, estos fondos cuenta deben tener una administración, personas que lo hagan operativo, ordenen el gasto y rindan cuentas. El FOSYGA llegó a operar con varios contratos dispersos y la gestión del Ministerio de Salud se veía permanentemente invadida de los procesos operativos asociados al FOSYGA. En el 2015 se crea la ADRES y entra a operar en el 2017 respondiendo directamente por los procesos, pero con muchos retos de consolidación que se han visto truncados por el cambio constante de administración.
No resulta conveniente generarle a esta entidad mayores responsabilidades mientras tiene retos por desarrollar todavía. Por lo tanto la idea de que los fondos cuenta no requieren operatividad, ni dirección, ni personal o no generan gasto es realmente alejada de la realidad.
En consecuencia, debe existir un plan de modernización y desarrollo para esta entidad. Los software que utiliza hoy la ADRES en su mayoría tienen varios años de operación, muchos procesos misionales aún no están integrados con los transversales y se requiere mayor capacidad de análisis de la información disponible para ejercer el control de los recursos y establecer posibles desviaciones, comportamientos atípicos o fuga de recursos. Sin duda, se requiere modernización y simplificación de procesos.