Un cálculo por debajo de lo necesario puede poner en riesgo la garantía del derecho a la salud de los colombianos.
Por Marcela Brun Vergara*
Economista, ex directora de regulación de beneficios, costos y tarifas de aseguramiento del Ministerio de Salud.
La definición de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) que realiza este año el Ministerio de Salud de cara al 2023 enfrenta un nivel de expectativa e incertidumbre sin precedentes. No es para menos, pues no son pocas las voces que han advertido que un cálculo por debajo de lo necesario puede poner en riesgo la garantía del derecho a la salud de los colombianos.
El Ministerio de Salud tiene la compleja tarea de lograr una UPC enmarcada en la búsqueda de resultados en salud, sin perder de vista la importancia de un buen ajuste de riesgo, condición determinante para garantizar los objetivos del sistema de salud.
Estos objetivos apuntan, ni más ni menos, a garantizar a todos los afiliados un acceso equitativo a los procedimientos, medicamentos, insumos y demás servicios que se requieran para la atención integral de cualquier evento de salud en todas las fases (promoción, protección específica, detección temprana, tratamiento, rehabilitación y paliación).
La decisión, de entrada, representa por igual oportunidades y retos. Se ve como una oportunidad la posibilidad de migrar a un esquema de reconocimiento que incentive los resultados en salud, y como todo un reto garantizar la no desfinanciación de los servicios y tecnologías para cubrir las prevalencias ya contabilizadas en el país.
Sin embargo, el mayor reto de cara a 2023 será, más que la definición del método de cálculo o esquema de reconocimiento, su financiación. Por varias razones. Si se tienen en cuenta solo los últimos supuestos de inflación actualizados por el Banco de la República (12,7 por ciento para 2022 y 7,1 por ciento para 2023) se esperaba que el crecimiento de la UPC estuviera alrededor del 17 por ciento para ambos regímenes, y eso sin ajustes de frecuencias superiores al histórico prepandemia ni de las demás variables y, por supuesto, sin contabilizar actualización de contenidos.
Este porcentaje implicaría un incremento en la necesidad presupuestal de aproximadamente 10 billones de pesos respecto a 2022. Y si bien no sabemos qué va pasar con las cotizaciones en un escenario de crecimiento del PIB de tan sólo 1,3 por ciento, según el más reciente informe de la OCDE, sí sabemos que lo aprobado en Ley de Presupuesto General de la Nación en el componente de aseguramiento en salud y lo previsto en el Sistema General de Participaciones (si la distribución no cambia) solo podría cubrir el 60 por ciento de esta necesidad. Lo anterior, sin entrar siquiera en discusiones como la posible desfinanciación que podría ocasionar la reducción de las tarifas de SOAT anunciadas por el Gobierno y vía presupuestos máximos, donde también hay un presupuesto aprobado inferior a la necesidad estimada.
Para la definición de la UPC del 2023 debe considerarse, además, el contexto que atraviesa el país: un escenario poblacional con transición demográfica que sugiere envejecimiento, así como importantes desigualdades y desafíos significativos en términos de calidad de la atención y eficiencia en el uso de recursos.
Pero también debe tenerse en cuenta lo sucedido en este año que aún no termina. La UPC del 2022 ha representado un desafío sin precedentes para el sector teniendo en cuenta la realidad macroeconómica del segundo semestre del año. Los supuestos macroeconómicos con los cuales se tomó la decisión partían, por ejemplo, de que el IPC estuviera alrededor del 4 por ciento y, sin embargo, por efectos en su mayoría ajenos al sector este indicador a octubre estuvo a niveles de 12,22 por ciento (DANE, 2022).
Asimismo, parece que los traslados forzosos de afiliados, producto de la liquidación de dos de las EPS más grandes, y la falta de un periodo de transición o ajuste ha implicado no solo un aumento no previsto en frecuencias, sino también una disminución en la capacidad de reacción de las EPS receptoras, que en estos casos no pueden desarrollar de un día para otro su labor de comprador inteligente. Desde el punto de vista del usuario se pueden presentar situaciones de suspensión temporal de los tratamientos por dudas administrativas en su atención, que conllevarían a un aumento de las complicaciones clínicas.
La sospecha de insuficiencia de la UPC de 2022, por tanto, implica la necesidad de que el Gobierno evalúe y de ser necesario haga un ajuste a través de la UPC 2023, siendo este otro reto para la construcción de esa línea base de cálculo y de revisión de supuestos.
La pregunta es, ¿qué hacer entonces? Una forma de apuntarle a una UPC suficiente es a través de la reponderación de los ajustadores ya existentes (edad, sexo y zona geográfica) y avanzando muy rápidamente hacia la implementación de ajustadores por condiciones exante, al tiempo que se establecen ajustadores ex post basados en desempeño.
Y no menos importante: no se pueden despreciar los aprendizajes que han dejado los 18 estudios de suficiencia de la UPC a través de una metodología que ha aplicado el país juiciosamente.
Pese a todo esto, el Ministerio nos dejó sorprendidos a todos con la reciente publicación del proyecto de resolución de incremento de la UPC para 2023, que para el caso del régimen contributivo plantea un aumento de 16,23 por ciento y para el subsidiado de solo 12,22 por ciento, sin reconocer ni siquiera la inflación esperada al cierre de 2022.
Y cómo no sorprendernos con esto, si es que estaríamos ampliando la brecha entre regímenes, perdiendo las eficiencias ya logradas en términos de información y cálculo de la UPC de este régimen y, más preocupante aún, desfinanciando a quienes deben garantizar la salud de la población más vulnerable sin explicación lógica aparente más que la falta de presupuesto.
La responsabilidad del Ministerio es enorme. Por un lado, tiene la difícil tarea de argumentarle al Ministerio de Hacienda por qué al parecer sí se necesita más presupuesto, a pesar de que durante las discusiones en Congreso dijo que no era necesaria tanta plata, y, por otro lado, responderle a los pacientes por las limitaciones de acceso que esto pueda generar.
*Marcela Brun Vergara es economista de la Universidad de los Andes con énfasis en finanzas, magister en Economía de la Universidad de Texas. Más de diez años de experiencia en el sector salud. Viceministra de Protección Social (Encargada), directora
de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud, directora de Gestión de los Recursos Financieros de ADRES y Asesora en temas fiscales, macroeconómicos y de regulación en salud del Ministerio de Hacienda y Crédito Público.