Gestarsalud presenta un análisis técnico al texto de reforma aprobado en el primer debate en la Comisión Séptima de la Cámara para evidenciar los riesgos que pueden enfrentar los pacientes en su día a día.
Por: Equipo técnico de Gestarsalud
Ante la plenaria de la Cámara de Representantes fue presentado para el segundo debate el texto de la reforma a la salud aprobado en la Comisión Séptima. Tal como advirtió Gestarsalud al darse dicha aprobación, el articulado que avanzó en el primer debate no solo no soluciona los problemas actuales que enfrentan los usuarios, sino que pone en riesgo la prestación de servicios y expone a los pacientes a más trámites, falta de continuidad en sus tratamientos, desamparo en su atención y un incremento en el gasto de bolsillo.
En aras de contribuir al debate y de aterrizar estas advertencias al cuerpo de la reforma aprobada en primer debate, presentamos este análisis.
Fragmentación y responsables difusos
En general, en el texto aprobado se percibe una falta de claridad frente a los responsables de las funciones y una fragmentación tanto de las redes de prestación (entre el primer nivel y las instituciones de mediana y alta complejidad), como en las funciones relativas al sistema de referencia y contrarreferencia, que tendrían las Gestoras de Salud y Vida, los CAPS, la ADRES y las entidades territoriales.
Esta situación generará, sin lugar a dudas, una excesiva complejidad en la operación del modelo de salud y la coordinación y articulación resultará difícil entre las instancias involucradas de cara a los usuarios, siendo estos los principales afectados, tal como se muestra a continuación.
Si bien el proyecto de ley señala en el numeral 1 del articulo 13 que el nivel primario será el encargado de integrar y coordinar la atención en salud, incluidas las diferentes modalidades y los servicios de alta y mediana complejidad de manera continua e integral, se observa al mismo tiempo en el artículo 49 que la gestión del riesgo del modelo de atención estará a cargo de las futuras Gestoras de Salud y Vida en coordinación con los CAPS. Adicionalmente se crean en los territorios unas coordinaciones con funciones similares.
En otras palabras, no hay claridad frente a los responsables de las funciones de gestión del riesgo en salud, contrario a lo que sucede hoy, que hay un único responsable de esta gestión en todos los niveles de atención (las EPS).
Si la responsabilidad de la articulación pasa de estar a cargo de un único responsable a ser coordinada por dos o más actores y se confirma la desarticulación de los niveles de complejidad que podría suceder con frecuencia -aplicando lo redactado en este artículo 13 de la iniciativa-, se verían afectadas de manera dramática la calidad, oportunidad e integralidad en la prestación de los servicios de salud que se dan a los usuarios.
Esa misma falta de claridad que deja el artículo 13 se podría ver plasmada en aspectos tan sensibles para los usuarios como las rutas de atención de los pacientes de alto costo y con enfermedades graves, las maneras de transitar en el sistema y las instancias ante quien dirigirse en el evento que requieran interponer una tutela, pues se pasaría de un responsable único (las EPS) a un gran número de instancias involucradas en la prestación del servicio a nivel departamental, regional y nacional, haciendo que no sea clara la competencia frente al trámite de debe dársele a las quejas y acciones de tutela, en el evento en que algo no funcione.
Esta afectación se podría ver reflejada en algunos de los temas que más preocupan a los usuarios. La entrega de medicamentos, por ejemplo, podría no darse de manera completa y oportuna teniendo en cuenta que en la reforma (en el parágrafo 3 del artículo 20) se plantea una coordinación entre tres actores (prestador, proveedor farmacéutico y CAPS) para la notificación y posterior dispensación al usuario de sus medicamentos, olvidando que hoy existen procesos aprobados por la ley mucho más garantistas y operativos, como son los previstos en el Decreto Ley 019 de 2012.
En el texto aprobado tampoco se observa quién será el responsable de garantizar el transporte asistencial básico y medicalizado, terrestre, fluvial, marítimo o aéreo, lo cual se podría traducir en mayores tiempos durante los trámites de referencia y contrarreferencia, así como en una afectación directa sobre el estado de salud de los pacientes más graves.
Estos mismos impactos pueden reflejarse en otros procesos propios del aseguramiento descritos en la reforma, dadas las múltiples instancias, coordinaciones y articulaciones que se deben generar en cumplimiento de la misma y la ausencia de un responsable único del aseguramiento como lo son hoy en día las EPS. Por ejemplo, en el manejo de programas para enfermedades crónicas y de alto costo, cuidado de la madre gestante y el niño y reconocimiento de prestaciones económicas, entre otros.
Se elimina parte del subsidio a la demanda y se transforma en subsidio a la oferta con riesgo de que aumente el gasto de bolsillo
Respecto a la financiación de los Centros de Atención Primaria (CAPS), el artículo 9 de la reforma señala que estos se financiarán con recursos de oferta, es decir, un presupuesto específico que se les otorgará. Lo anterior, en esencia, es tomar una parte importante del subsidio que actualmente está destinado a la atención de la población más pobre y vulnerable para convertirlo en un subsidio destinado al funcionamiento de los CAPS públicos, privados y mixtos. En otras palabras, se cambia el beneficiario del subsidio individual, dejando de estar en cabeza de las personas y pasando a las instituciones.
Este cambio de modelo tiene un efecto directo sobre la atención de los usuarios, pues se corre el riesgo de que se atienda al usuario en los CAPS solo hasta que los recursos alcancen, como ha sucedido en otras oportunidades. Esto no ocurre en el sistema actual, en el que con cargo al subsidio a la demanda el usuario tiene la cubierta la garantía de la prestación de los servicios de salud y el suministro de tecnologías incluidas en el Plan de Beneficios, que incluye más del 95 por ciento de las tecnologías y servicios existentes.
Ahora, con el modelo propuesto, el usuario no tendría garantizada la atención del primer nivel, como quiera que esta depende de si los recursos de oferta son suficientes o no.
El modelo de oferta propuesto en el artículo 9 de la iniciativa solo resulta funcional en aquellos lugares donde las instituciones no son financieramente sostenibles a través de la venta de servicios, es decir, en aquellos lugares apartados de nuestro territorio nacional. Es en estos lugares en los que las instituciones requieren contar con ese apoyo financiero del Estado para poder prestar los servicios de salud con calidad, oportunidad e integralidad.
Trasladar los subsidios a la oferta a todo el territorio nacional puede ser un error. En primer lugar, porque algunas entidades no necesitan de estos recursos, para dar continuidad de la atención que hoy se garantiza. Por otro lado, dicho traslado podría generar un incentivo perverso frente al mejoramiento de la calidad, pues al tener un recurso asegurado mes a mes se corre el riesgo de que la resolutividad en estos primeros niveles se afecte y se genere remisión injustificada a otros niveles de complejidad. El subsidio a la oferta puede ser una forma de remuneración viable siempre que se exijan resultados en salud.
Por otro lado, es importante mencionar que en el título IV de la reforma aprobada, que regula las fuentes, usos y gestión de los recursos financieros del sistema de salud, no se observa la generación de nuevas fuentes de recursos que permita fortalecer el sistema de salud. Esto significa que no se están asignando recursos nuevos o adicionales a los actualmente disponibles para abordar algunas deficiencias existentes o implementar mejoras significativas en calidad y oportunidad, lo que debería constituir el objetivo último de la reforma presentada por el Gobierno Nacional.
La iniciativa propone en el artículo 65 una recomposición del gasto actual para fortalecer algunos componentes del sistema o de algunos territorios en detrimento de otros. Es decir que, si se desea fortalecer la atención primaria sin nuevos recursos, esto necesariamente afectará la atención de paciente de mediana y alta complejidad, especialmente los de alto costo y los pacientes crónicos que deberían conservar sus programas y rutas de atención.
Esta falta de recursos nuevos y la necesidad de redistribuir los existentes pueden tener consecuencias perjudiciales para la calidad y la equidad en el sistema de salud. Sin fuentes nuevas, podría ser imposible mejorar los servicios de salud. Además, la redistribución de recursos puede generar desequilibrios entre diferentes áreas o territorios, lo que podría traducirse en disparidades en el acceso y la calidad de la atención para las personas.
Como consecuencia de lo anterior y tal como se ha observado en otros países, ante la deficiencia en la calidad y oportunidad o ante una posible negación del servicio, las personas se verán avocadas a contratar con sus propios recursos planes voluntarios de salud. Esto, indudablemente, aumentará el gasto privado y el gasto de bolsillo de los colombianos, desvirtuando el propósito de la reforma y afectando uno de los grandes logros que ha tenido el sistema en los últimos 30 años, como es de tener uno de los gastos de bolsillo en salud más bajos del mundo.
En un escenario como ese, los más perjudicados serán los ciudadanos más pobres, que no podrán acceder a esos seguros privados y terminarán dependiendo enteramente del sistema de salud fragmentado y sin responsables claros para algunas de sus funciones más importantes.
Con los planteamientos vistos hasta ahora se está configurando la existencia de un sistema contrario al que el Gobierno ofrece cuando justifica la reforma. Urgen ajustes y cambios y la necesidad de mayor participación en la construcción del arreglo institucional de los pacientes y usuarios para evitar un desastre operativo con consecuencias en la salud de las personas.