Por: Ramón Abel Castaño
MD, PhD, consultor en sistemas de salud
La incertidumbre que ha generado la reforma al sistema de salud es quizá, después de la pandemia, la mayor crisis sectorial que ha enfrentado el país recientemente. Aunque las modificaciones planteadas por los tres partidos (Liberales, Conservadores y La U) atenúan la propuesta del Gobierno en sus puntos más críticos, aún está por verse qué pasará en el proceso legislativo hasta conocer el texto final.
Cuando se genera tal incertidumbre todos pierden: los pagadores, que previendo que sus funciones van a cambiar fundamentalmente empiezan a reducir sus gastos y a tratar de perder lo menos posible en su salida del sistema; los prestadores, que previendo un apretón aún mayor de sus ingresos y un mayor riesgo a futuro de sus inversiones empezarán a reducir sus proyectos de expansión o de creación de nueva oferta; los proveedores, que previendo cierres de EPS tratarán de priorizar los canales comerciales y minoristas con menores riesgos. Y, por supuesto, los pacientes, que llevarán la peor parte porque todos los factores anteriores se traducen en más barreras de acceso a los servicios.
Y si bien el equipo del Gobierno, desde antes de llegar al Palacio de Nariño, propuso un cambio fundamental al sistema de salud, nunca previó que iba a generar la inevitable incertidumbre que ya se vio y que ha tenido efectos reales y palpables para todos. Pero además tendrá que empujar su reforma en el Congreso, así sea a través de la figura de acumulación de proyectos.
Si el texto que sea aprobado en el Congreso está más cerca de las aspiraciones iniciales del Gobierno, la incertidumbre aumentará porque sus consecuencias ya han sido señaladas por muchos analistas que pensamos que el sistema agotará sus recursos anuales rápidamente y quedará paralizado a mitad de camino. Si el texto resultante está más cerca de las aspiraciones de los tres partidos o de quienes pensamos que el sistema se debe conservar con reformas claves pero no disruptivas posiblemente la incertidumbre se calme y se genere una calma tensa sobre cuáles serán los efectos de las reformas clave aprobadas.
Un elemento crucial en la discusión de las opciones de reforma y que es justamente el que ha generado la mayor incertidumbre es cómo se va a desarrollar la función de compra. Esta función es la que convierte los dineros recaudados en Adres en atención efectiva a las necesidades de las personas en materia de salud.
La función de compra la describe la Organización Mundial de la Salud (OMS) en cuatro ejes: qué comprar, es decir, definir un plan de beneficios; a quién comprar, es decir, definir qué prestadores pueden ofrecer ciertos servicios, y si el pagador tiene la posibilidad de contratar selectivamente o si tiene que recibir facturas de cualquier prestador; cómo comprar, es decir, qué mecanismos de contratación y pago se pueden usar para lograr una mejor relación entre resultados en salud y los recursos que se gastan para ello; y para quién comprar, es decir, quiénes son las personas que pueden recibir los servicios de salud con los recursos que le corresponden a un asegurador o a un territorio.
Dentro de la función de compra hay una función que no está explícita en la taxonomía de la OMS que es la de la gestión del riesgo, que en Colombia la hemos conceptualizado e implementado a nuestra propia manera. Esta es otra función que persiste, sea cual sea el sistema de salud, y consiste en acciones orientadas a disminuir la incidencia de la enfermedad y su severidad, lo que se conoce como riesgo primario, pero también a reducir la utilización innecesaria de tecnologías en salud y la morbilidad potencialmente evitable, lo que se conoce como riesgo técnico.
Cualquiera que sea el resultado del texto en Congreso, esta función de compra debe quedar claramente establecida, con los actores, sus roles y responsabilidades, y los procesos para que se ejerza de manera efectiva. Hoy en día esa función la realizan las EPS, pero en cualquier otro arreglo, así sea sin EPS, la función de compra sigue estando vigente.
En síntesis, la pregunta clave en este momento no es si se conservarán o no las EPS como las conocemos hoy, sino quién y cómo ejercerá la función de compra.