*** Segunda parte
A diferencia del Régimen Contributivo diseñada bajo la concepción “Bismarckiana”, orientada a la población de trabajadores formales o con capacidad de cotizar y su grupo familiar, claramente identificados, que las EPS afilian, cuya financiación estuvo asegurada por las cotizaciones, su operación es centralizada y nacional, goza de un plan de beneficios amplio, con la autonomía en la conformación de una red de prestadores diversa para garantizarlo, y con funcionamiento relativamente libre. Las EPS son públicas o privadas, pero con las mismas condiciones. Es una operación que depende en su totalidad de la EPS que afilia, compensa y contrata red para la garantía del plan. La información depende de la EPS. Esta no ha variado en el tiempo.
El Régimen Subsidiado se engendra de manera muy distinta y requiere de procesos adicionales muy complejos: la identificación de los beneficiarios para poder entregar el subsidio a la demanda, a través del SISBEN o los listados censales que incorporan poblaciones especiales, necesita contratación entre el Ente Territorial y la Administración del Régimen Subsidiado (ARS), que se traduce en la contratación como prerrequisito para el giro de la cofinanciación del Fosyga y ejecución de recursos en el nivel territorial.
A diciembre de 2007 había en el Sistema del Régimen Subsidiado 26,923 contratos, situación que sin duda era macondiana. Es descentralizada y de orientación municipal, con grandes dificultades para desarrollar “pooles” que demandan de un relacionamiento distinto; El plan de beneficios inicial fue inicialmente muy limitado, que necesita de la relación entre la ARS y sus prestadores de Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POSS) y los de No POSS a cargo de las Empresas Sociales del estado (ESE).
Es una operación no definida que se ajusta casi por ensayo y error en el tiempo. Para la afiliación se requiere de la selección de beneficiarios por parte del Ente Territorial, con variantes como la hecha por el Municipio a la actual. Si a ello se le sumaba que en gran parte de los municipios las capacidades del Ente Territorial (ET) eran muy limitadas…y su rol en contratación de la Red, referencia de lo No POS con ESE, seguimiento y liquidación contratos muy pobre. Se asumió que todos los municipios y departamentos, tenían las capacidades para asumir la rectoría del Sistema, lo que obviamente no fue cierto, ni tampoco la desarrollaron en el tiempo. Era un proceso totalmente atado al Municipio y la información de la identificación de los beneficiarios no dependía de las llamadas ARS sino del municipio, o las entidades responsables de los listados censales.
El Régimen Contributivo nace autofinanciado a través de las cotizaciones, en tanto que el Régimen Subsidiado tiene que raspar la olla con la incorporación de múltiples fuentes en diversos niveles: nacional, departamental, municipal, de distinta índole, de CCF, de transferencias, de Ingresos corrientes de la Nación, de situado fiscal, de recursos propios de las Ente Territorial, de rentas cedidas, y del FOSYGA, una parte solidaria del Régimen Contributivo.
Son dos sistemas completamente distintos que se han acercado en su forma de abordar la financiación del “Aseguramiento”. A partir de la Ley 1122 del 2007 y 1438 de 2011, se fueron acercando sus operaciones.
En el RS se pasa del contrato de Aseguramiento como prerrequisito para el giro de la cofinanciación del Fosyga y ejecución de recursos en el nivel territorial, el control Territorial a través de interventorías sobre los contratos de aseguramiento, a la liquidación mensual de afiliados (LMA) y actos administrativos para comprometer y ejecutar el presupuesto con auditoria directa del Aseguramiento.
El Giro directo que realiza el Adres previa información e las Entidades Promotoras de Salud al Ministerio de la Protección Social de los montos a girar a las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y el registro de las cuentas por parte de éstas, que permita el giro directo de los recursos del Régimen Subsidiado a la red prestadora de servicios de salud. ”
Y aunque persisten algunos rezagos a partir de la creación de la Adres como fondo único las fuentes de financiación son prácticamente gestionadas a nivel nacional, excepto lo no incluido en el plan de beneficios.
La operación sigue teniendo limitantes tales como el requisito de identificación de pobreza, la contratación obligatoria del 60% con la red pública, y la operación sigue estando atada parcialmente al municipio.
*** Espera la tercera parte de este artículo en nuestro boletín de la próxima semana.
Escrito por: Miguel Uprimny – Líder en Salud, Gestarsalud.