Las regulaciones iniciales buscaban fortalecer los patrimonios de las EPS, pero cambios en el concepto, en las condiciones financieras y las exigencias de capitalización generaron desafíos, agravados por la pandemia.
Por: Equipo técnico de Gestarsalud
La Ley 100 de 1993, en el artículo 180, planteó la obligación de generar un margen de solvencia para las EPS. Este se reglamentó por primera vez mediante el capítulo III del Decreto 1485 de 1994. Era claro desde entonces la necesidad de fortalecer los patrimonios de las EPS en función del tamaño de su actividad (afiliados) y que existiera para el aseguramiento en salud este concepto propio de las compañías de seguros. En 1998, se expide el Decreto 882, que cambia el concepto de margen de solvencia prácticamente a una razón corriente, sin mayor desarrollo técnico, que frenó el fortalecimiento patrimonial de las EPS. En efecto, el decreto señala que el margen de solvencia era la liquidez que debía tener una EPS para responder de manera adecuada y oportuna con sus obligaciones con terceros.
Por primera vez en 2007, mediante los Decretos 574 y 1698, se establece un margen de solvencia razonable, en el que se puede observar el concepto de un capital mínimo, la exigencia de un patrimonio en función de los ingresos, un régimen de reservas técnicas y un régimen de inversiones, únicamente para el régimen contributivo. Posteriormente, la Ley 1438 de 2011 señaló en el artículo 24 que el Gobierno Nacional reglamentaría las condiciones para que las EPS tengan un número mínimo de afiliados que garantice las escalas necesarias para la gestión del riesgo y cuenten con los márgenes de solvencia, la capacidad financiera, técnica y de calidad para operar de manera adecuada. Existía un antecedente previo a esta reglamentación y fue la Emergencia Social del año 2010, que fue declarada inexequible y que develaba la existencia de graves problemas de sostenibilidad acumulados en el sistema. Claramente las tensiones de los ingresos disponibles y el gasto creciente y falta de reglas claras en el manejo de lo no incluido en el Plan Obligatorio de Salud, estaban erosionando las finanzas sectoriales. Los pasivos de las entidades de aseguramiento iban en aumento y, en su conjunto, las más afectadas eran las del régimen subsidiado de salud. El margen de solvencia establecido en los Decretos 574 y 1698 de 2007 aplicaba solo a las EPS del régimen contributivo, mientras las EPS del régimen subsidiado seguían rigiéndose por el Decreto 882 de 1998. No existían para las EPS del régimen subsidiado reglas que protegieran a los proveedores a través de un régimen de reservas técnicas y tampoco existía régimen de inversiones o reglas de margen de solvencia que se vieran reflejadas en un fortalecimiento patrimonial en función del tamaño.
La unificación de los dos regímenes en beneficios a la población, operación, reglas de afiliación y, por supuesto, condiciones financieras para operar, era una necesidad imperiosa. Es por esto que en desarrollo de la Ley 1438, por primera vez se establecen reglas uniformes para todos estos procesos que después avanzan aún más con la Ley Estatutaria de la Salud. Las reglas del Decreto 2702 de 2014, que establece un régimen prudencial para soportar las operaciones y proteger a los proveedores, fueron muy similares al de compañías de seguros. Se establece inicialmente 7 años de transición y en decretos posteriores se otorgan 10 años de plazo para las EPS que tenían mayor reto para lograr la capitalización, que eran las Empresas Solidarias de Salud y las Cajas de Compensación Familiar. Al aplicar las reglas definidas con fundamento en los estados financieros, la conclusión era que se requería fortalecer el patrimonio de las EPS en $5,3 billones. El reto para llenar este «defecto» entre el patrimonio adecuado y el patrimonio técnico que registraban las entidades requería tiempo y la garantía de la vocación de permanencia de su actividad. Asimismo, era necesario mejorar la gestión y garantizar la suficiencia de la prima o UPC a través de un cálculo riguroso y los modelos de gestión de riesgo en salud que avanzaron tanto en la reglamentación como en el desarrollo real.
La transición inició con fechas diferentes para las EPS, conforme iban presentando planes de reorganización. Esto de acuerdo con lo que instruyó la Superintendencia Nacional de Salud. La idea de los planes de reorganización no podía estar basada en supuestos o promesas o intenciones, sino en realidades. Aquí la labor del órgano de vigilancia era indispensable y se dieron casos en que la aprobación estuvo fundamentada en supuestos de capitalización sin que aún fuera claro quién iba a ser el inversionista.
Las cuatro condiciones financieras podían resumirse así: 1) Acreditación de un capital mínimo con el que empieza la operación de la EPS, que para ese entonces estaba afectado por las pérdidas acumuladas de periodos anteriores 2) régimen de reservas técnicas, para proteger a prestadores y proveedores y que debía garantizar el adecuado manejo de la prima o UPC. Estas reservas técnicas deben constituirse por un tiempo determinado y causarse en el costo, afectando de esta forma el resultado del ejercicio y, por lo tanto, el patrimonio. De tal forma que si el resultado era negativo, la capitalización necesaria debía ser mayor. Este indicador no tenía ninguna transición y la razón era que se requería tener certeza de todos los pasivos y de los posibles pasivos de las compañías y por ende del «defecto» que existía en los patrimonios de estas entidades, el cual debía ser la base de la capitalización. Las reservas no son pasivos ciertos pero prudencialmente deben registrarse en las compañías de seguros como posibles contingencias y prever que no se distorsione la realidad del periodo a través de utilidades que pudieran no liquidarse, por la existencia de obligaciones en curso, en revisión, autorizaciones que pueden configurarse en facturas o servicios recibidos por urgencias por fuera de la red, que debían calcularse como «no conocidos» o «no avisados». 3) Existencia de un régimen de inversiones, este indicador tenía el mismo periodo de transición que el patrimonio adecuado y capital mínimo y corresponde a los activos disponibles que debían tener las EPS para pagar los siniestros que pudieran ocurrir entre tanto se materializa la obligación. 4) Patrimonio adecuado. Corresponde al anterior margen de solvencia y representa el respaldo que debe tener la EPS en el patrimonio para soportar la operación. Es calculado como un 8% de los ingresos por UPC, prestaciones económicas y otros ingresos. El porcentaje podía ser menor si acreditaban la existencia de un sistema de riesgos. Claramente no se incluye a los servicios por fuera del Plan de Beneficios por cuanto la responsabilidad sobre el gasto no le corresponde asumirla a la EPS.
Durante los años de la pandemia, los procesos de fortalecimiento patrimonial para cumplir las condiciones anteriores se vieron frenados y la consecución de nuevos capitales para algunas entidades también. Varias fueron las EPS liquidadas por incumplimiento de las condiciones financieras. Las liquidaciones siempre serán fracasos institucionales, por ello, se deben evitar a toda costa y revisar las causas para que una entidad como las EPS tenga un desequilibrio que la lleve a su liquidación.
Tres hechos sobrevinientes afectan la transición en cumplimiento de esta importante reglamentación. 1) Cada liquidación implicaba reasignación de afiliados y, por lo tanto, la necesidad de prever aumento de patrimonio adecuado, que si bien la norma permitía diferir, en la práctica la operación para atender masivamente a un número de afiliados que no se esperaba requería aumento de capacidad instalada y, por lo tanto, requería recursos frescos. Algunas EPS argumentan que la población llegaba con muchas deudas en salud y esto presionó el gasto 2) La pandemia desvió la urgencia de inversión y sostenibilidad, para lidiar con las necesidades del momento. El Gobierno y las instituciones se volcaron en pleno a la gestión de esa pandemia inédita y las consecuencias en represamiento de servicios, mayores atenciones, entre otros, se viven hasta la fecha 3) Los planteamientos de cambio estructural del modelo y desaparición de EPS del esquema de aseguramiento, por obvias razones generan incertidumbre y frenan cualquier proceso de inversión. No se alcanza a comprender cómo se puede fomentar la inversión de particulares o del mismo estado, cuando se plantea transformación de gestoras de salud y vida, que según algunos planteamientos no asumirán la gestión de riesgo financiero. Qué sentido tendría entonces, liquidar a todo el sector asegurador, cuando sabemos que por todo lo expuesto no existirán inversionistas que quieran colocar sus recursos en entidades sin futuro y que no van a permitir un retorno de la inversión. Si las EPS van a ser gestoras, en una transición muy corta como la que plantea la ley, no tiene mucha lógica continuar tomando decisiones con fundamento en unas condiciones que estaban diseñadas para otro momento y con supuestos de permanencia de la actividad de aseguramiento en el tiempo.
El mayor gasto operacional se refleja en pasivos que no se pueden pagar. Esto no significa fuga de recursos o desviación de los mismos, significa que la operación está desequilibrada y que se gasta más de lo que se tiene. Las causas pueden ser diversas y habría que encontrarlas en cada entidad y en cada periodo fiscal. No obstante, para los años 2022 y 2023, existe un consenso sobre el desequilibrio originado en mayores cantidades de servicios y mayores costos. Por fenómenos que no administran ni gobiernan las EPS. Merece esto un análisis riguroso más allá de una calificación generalizada
El descalce del régimen de inversiones estaba determinado desde que se inició la nueva reglamentación en el año 2015; para esto, entre otras cosas, era necesaria la existencia de nuevos capitales que permitieran ese encaje y también era necesario tiempo. El reto era que, en adelante, y asumiendo que la prima estaba bien calculada, el nuevo régimen de reservas estuviera amparado con los recursos de la UPC. Es por esto que cuando se ordena por Decreto o incluso por circular de la SNS en los primeros años de operación de la norma, disponer del régimen de inversiones de reservas técnicas, «liberarlas» como se decía o «dilatar» su cumplimiento, era claro que el problema de iliquidez se postergaba. Iba a ser más notorio en el último año donde prácticamente sería imposible lograr una capitalización de inversionistas privados, en medio de la discusión de una reforma estructural y sin operar los mecanismos vigentes para otorgar liquidez al sector a cargo de la ADRES.
No necesita mayor explicación entender que al régimen de inversiones se le deben descontar los costos de los servicios y tecnologías financiados con cargo al presupuesto máximo que superen el valor fijado como ingreso de presupuesto máximo y computar los recursos que por concepto de No UPC le debe la Nación y las Entidades Territoriales a las EPS. Por lo que en ningún caso iba a ser de uno a uno el calce entre el régimen de reservas y el régimen de inversiones. La tensión financiera de los sistemas de salud será permanente y se convertirá en una «crisis» si no se actúa de manera contundente o sistemática y más cuando hay zozobra y se ha llevado al debate público y de redes sociales aspectos tan técnicos del manejo de las EPS.
Los riesgos de corrupción son muchos en un sistema que maneja tantas transacciones y recursos importantes; por ello, deben mitigarse a través de una adecuada vigilancia y regulación. Si estos riesgos se materializan, se deben castigar con todo el peso de la ley y con oportunidad; mientras tanto, los mantos de duda y las narrativas equivocadas no caben, ni pueden ser el pan de cada día.
El funcionamiento adecuado de las EPS desempeña un rol crucial en la garantía de acceso a servicios médicos de calidad para todos los ciudadanos. Sin embargo, las EPS se encuentran en una coyuntura crítica en la que varias han experimentado un deterioro significativo en su situación financiera, poniendo en riesgo la continuidad de operaciones y el tratamiento oportuno y adecuado de los pacientes.
La estimación de estas posibles obligaciones debe darse contablemente para que se refleje la realidad de la operación de las EPS, y el uso de los recursos de la UPC debe cuidarse y respetarse estrictamente, como lo dice la ley y lo ha ratificado la jurisprudencia. No obstante, la gran pregunta es si se justifica en este momento, en que se ha planteado el final de las EPS como aseguradoras, continuar exigiendo y tomando decisiones sobre la base de unas reglas que estaban diseñadas para otro tipo de agente, no para el rol que la reforma ha planteado para las Entidades Gestoras de Salud y Vida, que es la figura que se plantea para las actuales EPS.